2023年3月30日9时30分左右，坐落澄海区汕头市**纸业有限公司第二分公司工厂内产生一同机械损伤事端，形成1人逝世。死者郑某伟，男，33岁，广东省揭阳市人，直接经济丢失人民币103万元。
根据《中华人民共和国安全出产法》《出产安全事端陈述和查询处理法令》（国务院令第493号）等有关法律法规规则及《事端挂牌督办奉告》（汕安委办督〔2023〕2号）的要求，2023年4月3日，澄海区安全出产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示建立事端查询组，经区政府同意建立澄海区莲上镇“3·30”机械损伤一般事端查询组（以下简称“事端查询组”），安排展开事端查询。事端查询组由区安委办主任、应急办理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急办理局、总工会和莲上镇人民政府派员组成。一同，事端查询组约请区纪委监委派员参加（区纪委监委答复：按照“三转”要求，区纪委监委不派员参加事端查询组。事端查询组在查询过程中如有发现公职人员涉嫌违纪违法问题头绪的，请及时移交区纪委监委介入核对）。
事端查询组按照“科学谨慎、依法依规、脚踏实地、注重实效”的准则，经过现场勘查、查阅材料、人员问询和归纳剖析等方法，查明事端原因，确定事端性质，辨明事端职责，提出了处理定见及事端防备和整改主张。现将事端查询状况陈述如下：
1.汕头市**纸业有限公司。该公司持有澄海区商场监督办理局核发的《经营执照》，公司法定代表人：杜某；一致社会信誉代码：91440515**********；注册资本：500万元人民币；类型：有限职责公司(自然人出资或控股)；建立日期：2019年10月18日；注册地址：汕头市澄海区莲上镇**********；经营范围：研制、出产、出售：机制纸、文明纸（年产量5000吨以下造纸厂在外）、纸制品、卫生香；自用废纸收买；货品或技能进出口（国家阻止或触及行政批阅的货品和技能进出口在外）。(依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开经营活动)。
2.汕头市**纸业有限公司第二分公司（以下简称“**纸业第二分公司”）。该分公司隶属于汕头市**纸业有限公司，持有澄海区商场监督办理局核发的《经营执照》，担任人：杜某；一致社会信誉代码：91440515**********；类型：有限职责公司分公司(自然人出资或控股)；建立日期：2019年12月9日；经营期限：长时刻；经营场所：汕头市澄海区莲上镇**********；经营范围：研制、出产、出售：纸制品、卫生香；自用废纸收买；货品或技能进出口（国家阻止或触及行政批阅的货品和技能进出口在外）。(依法须经同意的项目，经相关部分同意后方可展开经营活动)。**纸业第二分公司日常出产办理、公司办理以总公司（汕头市**纸业有限公司）为主，不独立核算，因而不具有独立法人资格。
1. 郑某伟，男，汉族，身份证号码：445221************，广东省揭阳市人。郑某伟于2019年入职于**纸业第二分公司，职务：印刷工。郑某伟在本次事端中逝世。
2. 余某，男，汉族，身份证号：440583************，广东省汕头市澄海区人。2021年1月10日，汕头市**纸业有限公司及其法定代表人杜某出具聘书，聘任余某任**纸业第二分公司企业首要担任人，担任**纸业第二分公司全面作业，聘期为三年自2021年1月10日—2024年1月10日。
3. 邹某坤，男，汉族，身份证号码：411325************，河南省唐河县人。汕头市**纸业有限公司于2023年1月1日录用邹某坤为**纸业第二分公司企业安全办理人员，担任安全办理作业。
事端触及机器为一台对开双色平板印刷机（以下简称“印刷机”）（图1-1），制造商：****股份有限公司；出厂日期：2008年1月；类型：YP2A1K；长：6M；宽：1.84M；高：2.23M（图1-2）。印刷机分为三大部分，榜首部分是上纸的“飞达”，经过PC机使输纸电磁铁YA02接通进行输纸；第二部分是印刷上色的“辊筒印板”，由三相沟通变频调速电动机BPY160M-4A(11kw）带动压胶皮、印版滚筒作业印刷；第三部分是搜集纸张的“收纸台”，“收纸台”内设有收纸开牙板，牙排共13条，由收纸链条衔接作业，合作机器作业速度开关“咬纸牙”（图1-3），纸张经制动辊平坦，收纸开牙板松开“咬纸牙”，纸张减速经过，平稳落至升降纸堆台，挡纸规前后定位收拾印刷结束纸张。印刷机最近一次检修时刻：2023 年3月30日，检修状况显现正常。
经对**纸业第二分公司相关人员进行问询及现场重复勘查和剖析，复原了事端经过（事发地址无监控视频）：
2023年3月30日上午8时许，郑某伟上身穿戴印有“**南金厂”字样深蓝色长袖作业服（图2-1），下身穿戴长裤，抵达**纸业第二分公司工厂印刷车间开端作业，工人日常上班时刻为上午7时30分到晚上19时30分。上午9时30分许，郑某伟站在印刷机“收纸台”（图2-2）旁收拾印刷结束纸张，因抽出破损纸张时未停机操作，一同也未按照规则封闭收纸传动面尾部小盖（图2-3），致衣袖口不小心被印刷机“收纸台”内作业中的“牙排”（图2-4）勾住，身体随之一同被卷进印刷机“收纸台”内。郑某伟上半身都在机器里，只剩大腿以下三分之二露在机器外，脚尖朝下（图2-5）。事发时在场印刷工人杨某伟在听到郑某伟大叫一声后，立刻跑过去按下印刷机的急停按钮，“烫金”工人王某紧跟这以后，封闭印刷机的空气开关，并打电话联络厂长助理邹某坤。邹某坤赶至出事现场后，当即打电话奉告厂长余某现场状况并报警和联络120急救中心。消防队员参与拆机救出郑某伟。随后，医务人员当场急救，郑某伟抢救无效逝世。
接到汕头市政府总值班室的通报后，澄海区党政总值班室榜首时刻向区应急办理局和莲上镇人民政府等单位通报了“澄海区莲上镇一名工人被机器卡手经抢救无效逝世”的状况。澄海区应急办理局会同莲上镇人民政府有关人员当即到事发现场查询取证，了解事发经过，开始断定事端性质，并要求**纸业第二分公司首要担任人余某等人要加强现场维护，做好善后维稳作业。
事端产生后，杜某、余某等人活跃与死者家属联络，做好安慰作业。2023年4月1日，汕头市**纸业有限公司与死者家属就郑某伟逝世补偿一事自愿达到一致定见，两边签定《调停协议书》，汕头市**纸业有限公司一次性向死者家属付出逝世补偿款以及其他费用，合计人民币103万元。现在，补偿款已付出到位，郑某伟遗体于2023年4月1日火化（火化证编号：40402************）。
经评价，各相关单位通力协作，应急救援作业到位，无引发次生事端，当地社会秩序平稳。
经汕头市公安局澄海分局查验，其出具的法医学尸身查验定见书（汕澄公（司）鉴（法病）字〔2023〕21号）中，郑某伟的逝世判定定见为：1、根据尸表查验结合现场状况，死者郑某伟契合被机器卷压致伤口性休克逝世；2、须进一步病理解剖查验以清晰郑某伟死因。以上定论区公安机关经寻求死者家属定见，死者家属表明对死者死因无异议，不对死者进行尸身解剖。
事端形成1人逝世。死者郑某伟，男，汉族，身份证号：445221************，广东省揭阳市人。郑某伟于2019年入职于**纸业第二分公司，职务：印刷工。
该事端形成直接经济丢失人民币103万元，首要用于对死者家属的经济补偿和蔼后处理事项。
1. 经查，**纸业第二分公司有拟定《双色印刷机操作标准流程》，其间第6条规则：设备作业期间阻止将手伸到传动部位做调整动作，如需调整有必要停机，出产过程中禁止站到机器上方调整设备。
2. 经查，在事发地印刷车间内显眼方位处均有悬挂《双色印刷机操作标准流程》、《烫金机操作标准流程》。
3. 经查，在涉事印刷机“收纸台”显眼方位处有张贴“危险！机器作业时不允许手取牙排上的纸”的安全警示标志。
4. 经查，**纸业第二分公司有拟定教育训练办理制度。**纸业第二分公司在2022年1月至2023年3月期间，对郑某伟展开过2次安全教育训练。但其对郑某伟安全教育训练不到位，未向郑某伟照实奉告作业场所和作业岗位存在的危险要素、防备办法和事端应急办法。一同，工人郑某伟在未经安全出产教育和训练合格状况下，上岗作业。
5. 经对在场工人杨某伟、王某、邹某坤等人笔录问询，郑某伟有时为了贪心便利，没有停机便直接抽出印刷结束的纸堆里的破损纸张，厂长余某及办理人员平常以口头教育为主，其未能严厉安排工人施行本单位的安全操作规程。
6. 经查，事发时，企业出产首要担任人余某外出到广东省潮州市就事，企业安全办理人员邹某坤没有在车间现场，其在公司办公室制造工人工资台账。
7. 经查，事发时，郑某伟身着印有“**南金厂”字样深蓝色长袖作业服，该作业服衣袖口为带扣子束手规划。
8. 经查，**纸业第二分公司有定时展开安全危险排查办理。2023年以来，安全出产办理人员每月均有带队展开一次归纳安全查看，查看地址包含：出产车间（含设备设备、作业行为），库房，办公楼等。
郑某伟违背**纸业第二分公司《双色平版印刷机标准操作流程》规则，在印刷机“收纸台”旁抽出印刷结束纸堆中的破损纸张时未停机操作，一同也未按照规则封闭收纸传动面尾部小盖（机器作业时，收纸传动面尾部小盖须处于封闭状况），致衣袖口不小心被印刷机“收纸台”内作业中的“牙排”勾住，身体随之一同被卷进印刷机“收纸台”内，后被机器卷压致伤口性休克逝世。郑某伟未严厉执行岗位安全职责，未恪守本单位的安全出产规章制度和操作规程，其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第五十七条的规则，是形成事端产生的直接原因。
1. 汕头市**纸业有限公司，其对郑某伟安全教育训练不到位，在未经安全出产教育和训练合格状况下，即派郑某伟上岗作业，致使郑某伟不具有必要的安全出产常识，不了解本单位安全出产规章制度和本岗位的安全操作规程，安全出产认识淡漠，违背岗位安全出产操作规程。一同，未向郑某伟照实奉告作业场所和作业岗位存在的危险要素、防备办法和事端应急办法。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十八条榜首款、第四十四条榜首款的规则，是形成事端产生的间接原因之一。
2. 余某，作为**纸业第二分公司首要担任人，其未能严厉安排工人施行本单位的安全操作规程，致郑某伟存在违背公司安全操作规程的行为。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（二）项的规则，是形成事端产生的间接原因之二。
3.邹某坤，作为**纸业第二分公司安全办理人员，事发时没有在车间现场，未能阻止和纠正郑某伟违背操作规程的行为。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第（六）项的规则，是形成事端产生的间接原因之三。
经查询确定，澄海区莲上镇“3·30”机械损伤事端是一同一般出产安全职责事端。
郑某伟，男，汉族，身份证号：445221************,广东省揭阳市人。郑某伟未能严厉执行岗位安全职责和恪守岗位操作规程，违背**纸业第二分公司《双色平版印刷机标准操作流程》规则，在印刷机“收纸台”旁抽出印刷结束纸堆中的破损纸张时未停机操作，一同也未按照规则封闭收纸传动面尾部小盖（机器作业时，收纸传动面尾部小盖须处于封闭状况），致衣袖口不小心被印刷机“收纸台”内作业中的“牙排”勾住，身体随之一同被卷进印刷机“收纸台”内，后被机器卷压致伤口性休克逝世其行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第五十七条的规则，对该起事端产生负有直接职责。鉴于郑某伟本人在事端中逝世，主张不再予以追究职责。
汕头市**纸业有限公司，一致社会信誉代码：91440515**********。其分公司**纸业第二分公司作为出产经营单位，其对郑某伟安全教育训练不到位，一同，在未经安全出产教育和训练合格状况下，即派郑某伟上岗作业，致郑某伟不具有必要的安全出产常识，不了解本单位安全出产规章制度和本岗位的安全操作规程，安全出产认识淡漠，违背岗位安全出产操作规程；一同，未向郑某伟照实奉告作业场所和作业岗位存在的危险要素、防备办法和事端应急办法。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十八条榜首款、第四十四条榜首款的规则，对该起事端产生负有职责。根据《中华人民共和国安全出产法》榜首百一十四条第（一）项规则，主张由澄海区应急办理局依法对其予以行政处罚。
1.余某，男，汉族，身份证号：440583************，广东省汕头市澄海区人。余某是**纸业第二分公司首要担任人，其未能严厉安排工人施行本单位的安全操作规程，致郑某伟存在违背公司安全操作规程的行为。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十一条第（二）项的规则，对该起事端产生负有职责。按照《中华人民共和国安全出产法》第九十五条第（一）项规则，主张由澄海区应急办理局依法对其予以行政处罚，并由汕头市**纸业有限公司根据《中华人民共和国安全出产法》第九十四条第二、三款和该公司规程等规则予以处理。
2.邹某坤，男，汉族，身份证号码：411325************，住址：河南省唐河县龙潭镇史桥村张庄4号。邹某坤作为**纸业第二分公司企业安全办理人员，事发时没有在车间现场，未能阻止和纠正郑某伟违背操作规程的行为。以上行为违背了《中华人民共和国安全出产法》第二十五条第（六）项的规则，对该起事端产生负有职责。根据《中华人民共和国安全出产法》第九十六条规则，主张由澄海区应急办理局依法对其予以行政处罚。
澄海区莲上镇上巷村委会在实行安全出产属地办理职责方面不力，对汕头市**纸业有限公司安全出产主体职责执行不到位、安全出产首要担任人余某安全出产办理失责行为失算。主张责成莲上镇上巷村委会向莲上镇人民政府作出深入反省，仔细吸取事端经验，加强日常监管力度，提高本辖区出产经营单位的安全出产办理水平。
若发现该事端涉嫌违纪和职务犯罪的，由纪检监察机关依法依规依纪进行查询处理；若发现该事端有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行查询处理。
（一）汕头市**纸业有限公司要严厉执行安全出产主体职责。一是要对一切从业人员进行安全出产教育和训练，确保从业人员具有必要的安全出产常识，了解有关的安全出产规章制度和安全操作规程，把握本岗位的安全操作技能，了解事端应急处理办法，知悉自身在安全出产方面的权力和职责，安全教育训练查核合格后，方可上岗作业。二是要从头延聘**纸业第二分公司的安全出产首要担任人，逐级签定安全出产职责书，并经过定时查核，完成绩效作业与安全出产水平相挂钩，多措并重压实各层级安全办理人员职责，倒逼企业安全出产办理水平得到提高。三是要进一步健全安全危险分级管控和危险排查办理两层防备机制，对各类安全危险进行全面排查、科学排序和有用扫除。四是要加大安全出产资金投入力度，对机器设备定时进行检修保养，防止相似事端产生。
（二）事发地莲上镇人民政府要强化“红线认识”，建立“底线思想”，进一步实行安全出产属地办理职责，催促出产经营单位全面执行安全出产主体职责，企业首要担任人自动实行安全出产办理职责。要仔细查找本辖区安全巡查盲点和难点，精准拟定安全监管计划，并依托各类安全出产专项整治举动，进一步深化执法查看力度，用强有力的行政处罚和强制办法，警醒和教育出产经营单位依法执行安全法定职责和各项事端防控办法，实在实行好安全出产主体职责。
